Formularz zgłoszeniowyFormularz zgłoszenia dziecka do Zakątka Malucha Niepublicznego Żłobka Anglojęzycznego w Łochowie w roku szkolnym 2026/2027I. DANE DZIECKA Imię / imiona *Nazwisko *Miejsce urodzenia *Data *Nr PESEL *II.ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA DZIECKAMiejscowość *Kod pocztowy *Ulica *Nr domu *Nr lokaluGmina *Powiat *III. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Mama / Opiekun prawnyImię i nazwisko *Adres zamieszkania *Telefon kontaktowy *Adres e-mail *Tata / Opiekun prawnyImię i nazwiskoAdres zamieszkaniaTelefon kontaktowyAdres e-mailIV.DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKUPreferowany miesiąc i rok rozpoczęcia uczęszczania dziecka do żłobka *Informacje o stanie zdrowia dziecka1. Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalisty? (Jakiego?) *2. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o wczesnym wspomaganiu? *3. Czy dziecko ma zalecenia dietetyczne? Jeśli tak, to proszę wskazać produkty wykluczone z jadłospisu. *4. Wskazania lekarskie:5. Inne ważne informacje, które chcieliby Państwo przekazać, mogące mieć wpływ na prawidłowe funkcjonowanie dziecka w żłobku: 6. Czy rodzeństwo uczęszcza do naszego żłobka lub przedszkola Zakątek Przedszkolaka? *IV. DODATKOWE INFORMACJE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH (UWAGI, PROPOZYCJE, SUGESTIE DOTYCZĄCE FUNKCJONOWANIA PRZEDSZKOLA)Uwagi:Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami o przetwarzaniu danych osobowychWyślij formularz Zakątek Przedszkolaka Patrycja Klesińska-Mazur Nr konta (Bank Bnp Paribas): 12 1600 1185 1862 9311 0000 0001
